Pseudoquistes pancreáticos: diagnóstico, tratamiento Texto de un artículo científico en la especialidad - Medicina y salud.

El seudoquiste pancreático (PC) es un grupo organizado de jugo pancreático rodeado de tejidos de granulación, ubicado en o alrededor del páncreas y que resulta de pancreatitis o falla del conducto pancreático. Los seudoquistes pueden ser únicos y múltiples, grandes y pequeños, y pueden desarrollarse dentro o fuera del páncreas. La mayoría de los seudoquistes están asociados con el conducto pancreático y contienen grandes cantidades de enzimas digestivas. Las paredes de los seudoquistes están representadas por tejidos adyacentes como el estómago, el colon transverso, el ligamento gastrointestinal y el páncreas. El revestimiento interno de la PC está representado por granulación y tejido fibroso, la ausencia del revestimiento epitelial distingue a la PC de la verdadera formación quística del páncreas.

La PC puede ocurrir en 3 situaciones:

  1. La PC puede desarrollarse después de un ataque de pancreatitis aguda en aproximadamente el 10% de los casos 1.2. La necrosis de los tejidos peripancreáticos puede alcanzar el grado de licuefacción con la posterior organización y formación de seudoquistes, que pueden comunicarse con el conducto pancreático. Una alternativa es la aparición de seudoquistes como resultado de una necrosis masiva del parénquima, que puede conducir a la interrupción completa del conducto pancreático con una salida masiva de jugo pancreático.
  2. Entre los pacientes con pancreatitis crónica, con mayor frecuencia como resultado del abuso de alcohol, la formación de PC puede ser causada por una exacerbación de la pancreatitis o la progresión de la obstrucción del conducto pancreático. La obstrucción puede desarrollarse como resultado de la estenosis del conducto o cuando se forma un cálculo intraductal a partir de tapones de proteínas. Un aumento en la presión intraductal puede causar fugas de jugo pancreático con su acumulación en los tejidos prepancreáticos.
  3. Una lesión opaca o penetrante puede dañar directamente el conducto pancreático y provocar la formación de una PC.

La mayoría de las PC son asintomáticas, pero pueden tener diversas manifestaciones clínicas según el tamaño y la ubicación.

  1. Los seudoquistes agrandados pueden causar dolor abdominal, obstrucción del duodeno, vasos sanguíneos o conductos biliares. Se pueden formar fístulas con órganos adyacentes, la cavidad pleural o el pericardio.
  2. Infección espontánea con la formación de un absceso.
  3. La digestión de los vasos adyacentes puede causar la formación de pseudo-aneurismas, lo que puede causar un aumento brusco en el tamaño de PK o sangrado del tracto gastrointestinal como resultado del sangrado en el conducto pancreático.
  4. La ascitis pancreática y la pleuresía pueden formarse cuando el conducto pancreático se rompe con la formación de una fístula con una cavidad abdominal o torácica o cuando se rompe la PC.

Un diagnóstico de PC generalmente se realiza con CT o ultrasonido. Al realizar el drenaje (generalmente más probable con fines terapéuticos que diagnósticos), un aumento significativo en el nivel de amilasa en el contenido de PC, como resultado de su comunicación con el sistema de conductos pancreáticos, es característico de las PC. Se encuentra un nivel muy alto de amilasa, generalmente superior a 1000, en el líquido obtenido como resultado de laparocentesis o toracocentesis en la ascitis o pleuresía pancreática.

Diagnósticos alternativos

La primera pregunta es si existe alguna posibilidad de que la acumulación de líquido sea una neoplasia quística u otro "pseudo-seudoquiste". La neoplasia quística tratada como una PC puede causar complicaciones graves y puede dificultar la realización de una resección quirúrgica adecuada posterior 5.6. Los siguientes hallazgos deberían generar preocupación de que la acumulación de líquido encapsulado no sea PC:

  1. Sin antecedentes o síntomas de pancreatitis aguda o crónica o trauma.
  2. La ausencia de cambios inflamatorios asociados en la TC.
  3. La presencia de tabiques internos en la cavidad del quiste.

Aunque un alto nivel de amilasa en el contenido de PC como resultado de su asociación con el flujo pancreático generalmente indica una PC inflamatoria, debe permanecer un alto nivel de duda ya que Ninguna de las pruebas por sí sola puede excluir la neoplasia quística. Muchas otras enfermedades no malignas pueden simular PC, como resultado de esto, es necesario un cuidado extremo para evitar errores en el diagnóstico de 2.8.

Posible presencia de seudoaneurisma

La siguiente pregunta es si hay seudoaneurisma, una complicación que ocurre en aproximadamente el 10% de los pacientes con PC 9-11. Se produce sangrado severo o incluso mortal después del drenaje endoscópico si no se sospechaba que el paciente tuviera un seudoaneurisma existente. A menos que la embolización arterial se haya realizado por primera vez, el pseudo-aneurisma es una contraindicación absoluta para la intervención endoscópica. Tres signos clínicos pueden indicar la presencia de pseudo-aneurisma:

  1. Sangrado gastrointestinal inexplicable.
  2. Incremento inesperado en el tamaño de la PC.
  3. Caída inexplicable en el hematocrito.

Creemos que una tomografía computarizada dinámica en bolo, bien realizada, con imágenes tempranas en la fase arterial debería ser un estudio de rutina para todos los pacientes considerados por los candidatos para el drenaje endoscópico para detectar seudoaneurisma. Una exploración Doppler del abdomen puede ser útil, pero tiene una menor sensibilidad. La angiografía es una prueba diagnóstica definitoria y se utiliza cada vez más para embolizar seudoaneurismas con una espiral radioopaca o espuma. Entre los primeros 57 pacientes remitidos para el tratamiento endoscópico de seudoquistes a nuestra institución, pudimos diagnosticar 5 seudoaneurismas antes de realizar el drenaje. Estos pacientes fueron tratados mediante un enfoque multidisciplinario, incluida la embolización o resección. Más recientemente, realizamos cuidadosamente el drenaje endoscópico después de una embolización angiográfica precisa en pacientes que no eran buenos candidatos para la resección quirúrgica.

El papel del tratamiento conservador.

El entrenamiento tradicional en cirugía se basa en el estudio clásico que las PC presentes durante más de 6 semanas rara vez se resuelven y, en una observación posterior, dan complicaciones en el 50% de los casos. Después de 13 semanas, no se observó resolución adicional y el nivel de complicaciones aumentó bruscamente. Se recomendó la cirugía después de un período de seguimiento de 6 semanas para garantizar que no se produjera una resolución independiente y dar tiempo a la maduración de las paredes de la PC, lo que permite la enterostomía quística directa mediante costura. Este enfoque es ampliamente aceptado por los cirujanos y a menudo se cita 15-18. Sin embargo, otras dos revisiones recomiendan un enfoque más conservador de esperar y ver en un paciente con una falta establecida de neoplasia quística, seudoaneurisma o con síntomas más que mínimos. Una revisión retrospectiva de 68 pacientes con PC tratados de forma conservadora mostró que ocurren complicaciones graves en el 9% de los casos, la mayoría de las cuales ocurren en las primeras 8 semanas después del diagnóstico. Las complicaciones incluyeron la formación de pseudo-aneurismas en 3x, perforación en la cavidad abdominal libre en 2x y la formación espontánea de un absceso en el primer paciente. Además, 1/3 de los pacientes se sometieron a cirugía electiva debido al dolor asociado con quistes agrandados. Sin embargo, 43 pacientes (63%) mostraron resolución espontánea o ausencia de síntomas y complicaciones en un seguimiento promedio de 51 meses. Se observaron observaciones similares en otro estudio de 75 pacientes. La cirugía se realizó solo para dolor abdominal intenso, complicaciones o un aumento progresivo del tamaño del quiste. El 52% de los pacientes se sometieron a cirugía de acuerdo con las indicaciones anteriores, el resto de los pacientes fueron conservadores. Entre los pacientes de este último grupo, el 60% tenía resolución completa del quiste hasta 1 año, y solo uno tenía complicaciones asociadas con PK. Otros pacientes en este grupo de síntomas no tenían, y PK persistió o disminuyó gradualmente de tamaño. Es imposible predecir, sobre la base de la etiología o la TC, en qué pacientes se producirá la resolución completa de la PC, pero en general, la PC en pacientes en el grupo de tratamiento conservador fue de menor tamaño que en pacientes que requieren tratamiento quirúrgico. En ninguno de estos estudios se proporciona una descripción detallada de la anatomía del conducto pancreático, que podría ayudar a predecir el desarrollo de la enfermedad.

Opciones de drenaje

En el pasado, cuando el drenaje se hacía necesario debido a complicaciones o síntomas no curables asociados con la PC, el drenaje quirúrgico seguía siendo el único tratamiento. Actualmente, hay dos opciones más de tratamiento que se han vuelto cada vez más populares: drenaje percutáneo y endoscópico. La controversia restante sigue siendo la cuestión de cuál de estos métodos debe ofrecerse al paciente como un tipo inicial de terapia. Actualmente no hay estudios comparativos aleatorios de los dos métodos, y los médicos utilizan el que mejor conocen. La desventaja del drenaje percutáneo es la presencia prolongada del catéter y la posible formación de una fístula externa.
Drenaje quirúrgico interno. La mayoría de los cirujanos, si es posible, utilizan la técnica de drenaje interno, cuya técnica depende de la localización de los seudoquistes:

  • Cisto gastro o duodenostomía al soldar un quiste con un estómago o duodeno.
  • La cistejunostomía se puede usar con otras opciones anatómicas.
  • La PK de la cola pancreática se puede extirpar mediante resección; a menudo es necesaria la papilosfincterotomía en estas condiciones.

El nivel informado de complicaciones del drenaje interno es aproximadamente del 15% con una tasa de mortalidad de menos del 5%. El nivel de recaída postoperatoria es de aproximadamente 10% 22-26. Si hay una obstrucción del conducto pancreático principal por debajo del nivel de la anastomosis, algunos cirujanos prefieren la resección de la PC, en lugar del drenaje interno, en un intento por minimizar la tasa de recaída.
El drenaje quirúrgico externo puede ser necesario si no es posible crear una anastomosis interna. Las fístulas pancreáticas externas son un resultado frecuente de este enfoque.
Drenaje de catéter transdérmico. El drenaje con catéter transdérmico es tan efectivo como el drenaje quirúrgico en el drenaje y cierre de quistes estériles e infectados 28-30. Es necesario mantener la permeabilidad del catéter mediante un riego cuidadoso. Se deja el catéter hasta que el nivel de descarga se reduce a 5-10 ml. por día En un estudio de 52 pacientes, el período de drenaje promedio fue de 42 días. Si no se produce tal disminución en el nivel de secreción, puede ser útil el nombramiento de octreotida (50-200 mg. Por vía subcutánea, cada 8 horas). Se debe realizar una tomografía computarizada de control mientras se disminuye la cantidad de descarga para asegurarse de que el catéter no se desplace de la cavidad de la PC. La principal complicación de este procedimiento es la penetración a través del catéter de infección, que en un estudio ocurrió en la mitad de los pacientes. No se sabe si se debe evitar que la obstrucción del conducto pancreático principal realice un drenaje percutáneo.
Abordaje endoscópico. Numerosos informes confirman el alto nivel de eficacia de la cisto-gastro endoscópica (ECG) y la duodenostomía quística (ECD). La ECD es el procedimiento de elección debido a su mayor seguridad, el logro más fácil de un enfoque perpendicular al quiste durante el drenaje y un mayor interés en el duodeno que el estómago en la mayoría de los casos de PC. El nivel de resolución de la PC con tratamiento endoscópico varía del 65 al 89%. Las principales complicaciones del drenaje endoscópico son sangrado (que, en su gravedad, requiere tratamiento quirúrgico en hasta el 5% de los casos), perforación retroperitoneal, infección y falta de resolución de la PC. La mortalidad asociada con este procedimiento está prácticamente ausente con una tasa de recaída del 6-18%. El número de casos de perforación o sangrado puede minimizarse mediante la detección de PC antes de la punción endoscópica. Preferimos la detección de PC por punción endoscópica, aunque aumentar la popularidad de la ecografía endoscópica puede hacer que esta técnica sea una alternativa aceptable.

El papel de la ecografía endoscópica.

La popularidad de la ecografía endoscópica en el diagnóstico de pseudoquistes pancreáticos está creciendo debido al hecho de que esta técnica le permite reconocer la compleja estructura de las paredes y el contenido de la PC. En combinación con una biopsia por aspiración, puede ayudar en el diagnóstico diferencial de PC y neoplasia quística. La presencia de septos bien diferenciables, mucina ecogénica y formaciones volumétricas indica neoplasia quística que requiere resección y no drenaje. Como se mencionó anteriormente, la ecografía endoscópica puede ayudar a elegir un sitio de punción para los seudoquistes, para excluir la presencia de venas o arterias grandes en el área de drenaje. Por lo tanto, en teoría, esta técnica puede tener la ventaja de reducir el riesgo de sangrado y perforación, aunque esto no se ha demostrado en ensayos controlados.

La presencia de necrosis pancreática

Creemos que la cuestión más importante de la que depende la decisión sobre el uso del drenaje endoscópico, quirúrgico o radiológico es si hay signos de PC asociados con necrosis pancreática, que se determina mediante TC con contraste adicional. La presencia de inclusiones densas, dendrita y la presencia de áreas necróticas del parénquima pancreático pueden indicar que puede estar presente una cantidad significativa de tejido muerto. La decisión de aplicar el enfoque transmural depende de qué tan organizada se vea la necrosis. Las complicaciones infecciosas son frecuentes con el uso de drenaje endoscópico y radiológico en estas condiciones. Si bien la mayoría de las complicaciones derivadas del drenaje endoscópico pueden ser tratadas endoscópicamente por un especialista experimentado, el hecho de no reconocer la necrosis, que resulta en un drenaje / enrojecimiento inadecuado del foco necrótico, puede conducir a complicaciones infecciosas graves hasta la muerte. Por lo tanto, la presencia de necrosis pancreática debería servir como una razón importante para la duda en la implementación del drenaje endoscópico, aunque no excluye sus intentos. El drenaje quirúrgico permite que el sondaje con PC extraiga la dendritis necrótica y logre la evacuación completa del contenido antes de aplicar la anastomosis. Un enfoque endoscópico con punción transmural permite el lavado nasogástrico, la dilatación de la abertura con la introducción de varios stents y puede ser una alternativa a la cirugía en pacientes cuidadosamente seleccionados en centros especiales. Los problemas que pueden surgir se ilustran en un informe de 11 pacientes que se sometieron a drenaje endoscópico para este tipo de quiste (definido como "necrosis pancreática organizada"). Utilizando técnicas endoscópicas agresivas, se logró el éxito en 9 pacientes. Se requirieron múltiples procedimientos con una tasa de complicaciones del 50%, aunque la mayoría de ellos fueron tratados endoscópicamente.

Presencia de absceso pancreático

Una acumulación limitada de pus dentro o cerca del páncreas se ha descrito tradicionalmente como un seudoquiste infectado, una condición que requiere una apertura y drenaje rápidos.Recientemente, se utilizó drenaje endoscópico en un grupo de pacientes con un alto grado de riesgo operacional debido a la presencia de complicaciones sistémicas de pancreatitis. Factores importantes son el drenaje adecuado, la necesidad de eliminar la obstrucción del flujo de salida y el entrenamiento diligente y la observación del paciente. Preferimos un enfoque transmural para el drenaje del absceso ya que permite un drenaje adicional del canal de cistenterostomía, la inserción de un catéter de irrigación nasogástrica y varios stents para evitar dificultades asociadas con la función insuficiente del catéter y el contenido residual.

Enfoque recomendado

Actualmente, recomendamos tácticas activas en pacientes con PC que han surgido como una complicación de pancreatitis crónica o aguda con la presencia de síntomas y una duración de la PC de al menos 4 semanas. Realizamos una HRCP cuando consideramos que el paciente es candidato para un intento de drenaje endoscópico. Durante la endoscopia, deben excluirse la hipertensión portal y la evacuación obstructiva del estómago. La RCP se realiza para detectar signos de compresión del árbol biliar, especialmente en abeto, índices hepáticos elevados. La pancreatografía es necesaria en todos los pacientes para identificar la obstrucción subyacente del conducto pancreático. Con frecuencia se detectan estenosis y cálculos imprevistos del conducto pancreático, incluso puede producirse una estenosis causada por un tumor maligno. Porque El drenaje endoscópico se puede realizar tanto por punción transmural como por colocación de stent extrapapilar; el pancreatograma es muy importante para elegir entre estas dos posibilidades. La ecografía endoscópica puede ser útil en el diagnóstico diferencial con lesiones pancreáticas quísticas y drenaje de la PC, aunque no se usa de manera rutinaria. Los pacientes con PC grandes, persistentes o en aumento a menudo muestran daño severo del conducto pancreático, lo que determina la necesidad y el tipo de tratamiento utilizado. En nuestra experiencia, la obstrucción del conducto pancreático y sus estenosis completas son frecuentes en este grupo de pacientes y no se resuelven después de resolver el seudoquiste. En contraste, la fuga de las ramas periféricas se cierra después del tratamiento endoscópico que conduce a la resolución del quiste.

  • En nuestra práctica, continuamos el tratamiento conservador, si es posible, con un conducto pancreático intacto hasta la cola y la ausencia de comunicación con la PC. Si el paciente es conservador, entonces se puede controlar el tamaño de la PC después de un intervalo de 3-6 meses mediante TC de la cavidad abdominal. Los nuevos síntomas como dolor abdominal, escalofríos y fiebre deben evaluarse de inmediato. El drenaje radiológico debe ser seguro en estas condiciones. Es poco probable que se forme una fístula pancreática. Sin embargo, la desventaja es el drenaje prolongado por catéter.
  • Se debe evitar la punción bajo control radiológico con obstrucción del conducto, quistes múltiples y necrosis.
  • Un pseudoquiste asociado con el conducto pancreático, especialmente si está ubicado lejos de la pared del estómago o el duodeno y tiene menos de 6 mm, se trata mejor con drenaje transpapilar.
  • El drenaje transmural se realiza con una obstrucción completa del conducto pancreático o tamaños de PC mayores de 6 mm, lo que hace que sea menos probable su resolución cuando se usa solo drenaje transcapilar. El tratamiento endoscópico es posible con una dilución cercana de la PC y la luz intestinal, que se determina mediante CT o ultrasonido endoscópico.
  • El daño severo al conducto pancreático que conduce al no llenado de la cola pancreática puede responder al drenaje transcapilar, aunque el drenaje transmural debe realizarse con un quiste grande.
  • Un enfoque agresivo, ya sea quirúrgico con desbridamiento o drenaje endoscópico extenso y lavado, debe usarse en presencia de necrosis.

Resumen de un artículo científico en medicina y salud, autor de un artículo científico - Schastny A. T.

El artículo destaca los temas de epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento de los seudoquistes del páncreas, presenta la clasificación aplicable de la enfermedad. Se determinó que el programa de diagnóstico para esta patología debe incluir el uso de métodos modernos de investigación instrumental (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética, colangiopancreatografía, papilocolangiografía retrógrada endoscópica, así como análisis bioquímico y citológico de los contenidos del quiste). Se presta mucha atención a los métodos quirúrgicos de tratamiento, especialmente a las tecnologías mínimamente invasivas. Con base en los datos de la literatura y nuestra propia experiencia en el tratamiento de 300 pacientes, se determinan las ventajas y desventajas de diversas intervenciones para esta patología, se formulan indicaciones para el tratamiento quirúrgico. Está demostrado que las operaciones laparoscópicas son una dirección prometedora en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica con seudoquistes.

Se ilustran las cuestiones de epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento de los seudoquistes del páncreas, se presentan clasificaciones aplicadas de la enfermedad. Se ha descubierto que el programa de diagnóstico en caso de esta patología debe proporcionar el uso de métodos instrumentales modernos de investigación (investigación por ultrasonido, tomografía computarizada, tomografía magneto resonante, colangiopancreatografía, papilocolangiografía retrógrada endoscópica, así como análisis bioquímico y citológico del contenido del quiste Se ha prestado una atención considerable a los métodos operativos de tratamiento, especialmente a las tecnologías mini-invasivas.De acuerdo con los datos de la literatura y la experiencia propia de 300 pacientes, se determinan las ventajas y desventajas de diversas intervenciones en caso de esta patología, indicaciones para se formulan tratamientos quirúrgicos. Se ha demostrado que las laparoscopias son un curso de perspectiva en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica acompañada de seudoquistes.

El texto del trabajo científico sobre el tema "Pseudoquistes del páncreas: diagnóstico, tratamiento"

AYUDA PARA UN DOCTOR PRÁCTICO

Pseudoquistes del páncreas: diagnóstico,

UE "Universidad Médica Estatal de Vitebsk", Centro Regional Científico y Práctico "Cirugía de enfermedades del hígado y el páncreas",

El artículo destaca los temas de epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento de los seudoquistes del páncreas, presenta la clasificación aplicable de la enfermedad. Se determinó que el programa de diagnóstico para esta patología debe incluir el uso de métodos modernos de investigación instrumental (ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética, colangiopancreatografía, papilocolangiografía retrógrada endoscópica, así como análisis bioquímico y citológico de los contenidos del quiste). Se presta mucha atención a los métodos quirúrgicos de tratamiento, especialmente a las tecnologías mínimamente invasivas. Con base en los datos de la literatura y nuestra propia experiencia en el tratamiento de 300 pacientes, se determinan las ventajas y desventajas de diversas intervenciones para esta patología, se formulan indicaciones para el tratamiento quirúrgico. Está demostrado que las operaciones laparoscópicas son una dirección prometedora en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica con seudoquistes.

Palabras clave: páncreas, pancreatitis, seudoquiste, cirugía endoscópica.

Se ilustran las cuestiones de epidemiología, etiología, diagnóstico y tratamiento de los seudoquistes del páncreas, se presentan clasificaciones aplicadas de la enfermedad. Se ha descubierto que el programa de diagnóstico en caso de esta patología debe proporcionar el uso de métodos instrumentales modernos de investigación (investigación por ultrasonido, tomografía computarizada, tomografía magneto resonante, colangiopancreatografía, papilocolangiografía retrógrada endoscópica, así como análisis bioquímico y citológico del contenido del quiste Se ha prestado atención a los métodos quirúrgicos de tratamiento, especialmente a las tecnologías mini-invasivas.De acuerdo con los datos de la literatura y la experiencia propia de 300 pacientes, se determinan las ventajas y desventajas de diversas intervenciones en caso de esta patología, indicaciones para la cirugía. se formulan tratamientos. Se ha demostrado que las laparoscopias son un curso de perspectiva en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica acompañada de seudoquistes.

Palabras clave: páncreas, pancreatitis, seudoquistes, tratamiento de seudoquistes, cirugía endoscópica.

Los quistes pancreáticos pertenecen a un grupo amplio y diverso de enfermedades pancreáticas y son complicaciones de la pancreatitis aguda o crónica. La frecuencia de aparición de seudoquistes en pancreatitis aguda y crónica se ha estudiado en una gran cantidad de estudios. Relativo

Una proporción significativa de seudoquistes depende de los métodos de diagnóstico. La pancreatitis aguda se complica por un quiste en el 5-19.4% de los casos, en formas graves de pancreatitis destructiva, hasta el 50% de los casos. En caso de lesión pancreática, los quistes ocurren en el 20-30% de las víctimas, y los seudoquistes pancreáticos en forma de complicaciones de la pancreatitis crónica ocurren en el 20-40% de los casos. Otros usos

Los resultados mostraron que la pancreatitis alcohólica crónica primaria precede al desarrollo de seudoquistes pancreáticos en 56-70% de los pacientes. Además, en 6-36% de los casos, los quistes ocurren con pancreatitis biliar, 3-8% después de intervenciones quirúrgicas o lesiones, y en 6-20%, su causa no se detecta. Los seudoquistes, a su vez, pueden causar complicaciones graves (sangrado, supuración, perforación), que se desarrollan en el 25% de los pacientes. A pesar de la mejora de las tácticas quirúrgicas, la introducción de métodos modernos de cuidados intensivos en la práctica, la mortalidad en los quistes pancreáticos es del 27-42%, y en caso de sepsis, sangrado y perforación alcanza el 40-60% 2, 3.

Actualmente, hay un aumento en la incidencia de pancreatitis aguda destructiva y crónica, y debido a la mejora y la prevalencia más amplia de los métodos modernos de examen de diagnóstico, el nivel cuantitativo de los seudoquistes está creciendo constantemente. Las tácticas quirúrgicas y la elección del método de tratamiento son tema de discusión. Por lo tanto, la búsqueda de un enfoque quirúrgico individual para los quistes pancreáticos es natural, dependiendo de su etiología, localización, conexión con el sistema del conducto pancreático y la presencia de complicaciones. Dado esto, los problemas del tratamiento quirúrgico para los quistes pancreáticos requieren más estudio para desarrollar las tácticas más apropiadas y elegir una intervención racional, que determine la relevancia de este problema.

Según la declaración de M. Calley y W. Meyers, que coincide con la opinión de muchos expertos, "Quirúrgico

"continúa siendo el estándar en el tratamiento de síntomas y complicaciones de acumulaciones agudas de líquido, seudoquistes pancreáticos y abscesos". Las tácticas quirúrgicas se forman sobre la base de la clasificación de la enfermedad, que, a su vez, es expresada por M. Sarner ". debería responder tres preguntas: ¿qué está mal? que paso ¿Qué se puede hacer? Se han propuesto varias clasificaciones de seudoquistes pancreáticos.

La clasificación adoptada en Atlanta distingue cuatro variantes del proceso patológico:

1) una acumulación aguda de líquido en el período temprano de pancreatitis aguda con una deficiencia en la pared de tejido granulomatoso o fibroso,

2) seudoquistes agudos: una cavidad rodeada de tejido fibroso o granulomatoso, que es consecuencia de pancreatitis o trauma,

3) seudoquistes crónicos resultantes de pancreatitis crónica y sin un episodio previo de pancreatitis aguda,

4) absceso pancreático, acumulación intraabdominal de pus en las proximidades del páncreas con o sin necrosis resultante de pancreatitis aguda o crónica o trauma.

Otro sistema de clasificación, propuesto en 1991 por A. D'Egidio y M. Schein, se basa y tiene en cuenta la presencia y el grado de comunicación del sistema del conducto pancreático con la cavidad del seudoquiste

1) quistes agudos en el fondo de un conducto pancreático principal sin cambios,

2) quistes que surgen en el contexto de la pancreatitis crónica con mensajes protococoquísticos frecuentes, pero sin estenosis a lo largo del conducto pancreático principal,

3) quistes crónicos en combinación con

cambios graves en el conducto pancreático principal, en particular, con estenosis a lo largo del conducto pancreático principal.

W. Nealon y E. Walser también clasifican los seudoquistes pancreáticos de acuerdo con la anatomía del conducto y la presencia o ausencia de una conexión con la cavidad del seudoquiste. El propósito de esta clasificación fue proponer principios básicos para el tratamiento apropiado de los seudoquistes pancreáticos.

El algoritmo de diagnóstico de los seudoquistes pancreáticos incluye ultrasonido, tomografía computarizada, resonancia magnética, colangiopancreatografía, papilocolangiografía retrógrada endoscópica y examen de los contenidos del quiste bioquímicamente y citológicamente. De acuerdo con la clasificación atlante, un seudoquiste se caracteriza por la presencia de una pared de tejido fibroso o granulomatoso, mientras que una acumulación aguda de líquido no lo hace. Pero la presencia de signos de supuración, áreas de necrosis, secuestradores hace que la evaluación morfológica no siempre sea informativa, por lo tanto, el diagnóstico debe corresponder a la condición clínica del paciente 9, 10.

De estos métodos de diagnóstico, el ultrasonido es el más económico, económico y no invasivo. Este estudio debe realizarse como un primer paso en el diagnóstico de quistes pancreáticos. La sensibilidad diagnóstica del método es 88-100% y la especificidad es 92-100%, pero el resultado depende en gran medida de la experiencia y la calificación del médico. Bajo el control de la ecografía, las punciones de formaciones quísticas se realizan con un examen posterior de los contenidos, sin embargo, hasta

Fig. 1. Ultrasonido. Quiste pancreático

Para métodos invasivos, es necesario utilizar la dopplerografía en color para visualizar los vasos sanguíneos ubicados al lado del seudoquiste o en su pared.

Se cree que la tomografía computarizada es un estudio obligatorio en el diagnóstico de seudoquistes. El método le permite determinar la ubicación de los seudoquistes, el grosor de su pared, la presencia de necrosis, secuestradores, tabiques y la proporción de seudoquistes a vasos sanguíneos dentro de los focos. La tomografía computarizada tiene una alta sensibilidad: 82-100%, especificidad: 98% y precisión: 88-94% 11, 12.

Uno de los métodos de investigación más importantes es el páncreas retrógrado.

Fig. 2. KT. Quiste de cabeza pancreática.

Fig. 3. Virsungografiya retrógrada.

colangiografía (RPCH). RPHG proporciona información sobre la anatomía de los conductos pancreáticos y biliares y ayuda a clasificar los seudoquistes pancreáticos. Aunque RPCH proporciona menos información sobre el tamaño del quiste, su ubicación, los tejidos circundantes, la conexión del seudoquiste con el conducto pancreático puede ser

Fig. 4. MRPHG. Quiste de cabeza pancreática.

identificado en 40-69% y esto, a su vez, puede cambiar las tácticas de tratamiento, por ejemplo, usar drenaje transpapilar. Los estudios han demostrado que en 62-80% de los pacientes hay un llenado retrógrado del pseudoquiste con contraste, es decir, se demuestra la conexión de la cavidad del quiste con el conducto pancreático. También un punto muy importante es el diagnóstico de estenosis del conducto pancreático, que a menudo es la causa del desarrollo de seudoquistes. A su vez, el contraste retrógrado de los conductos biliares y pancreáticos puede dar lugar a complicaciones graves, como colangitis, pancreatitis e infección del quiste.

Actualmente, la pancreatocolangiografía por resonancia magnética (MRPC) es cada vez más preferida. El método no es invasivo, tiene una tasa de complicaciones significativamente menor que RPHG, y también depende menos de las calificaciones de especialistas que el ultrasonido, y la sensibilidad de MRPC es 70-92%. Muchos autores de MRPC son llamados el "estándar de oro" de la investigación y creen que en el futuro, con el desarrollo de la tecnología de resonancia magnética, el método reemplazará los procedimientos invasivos agresivos.

La efectividad del tratamiento conservador en pacientes con seudoquistes es muy, muy baja 2, 14, 15. Muchos cirujanos confían en la reabsorción de quistes bajo la influencia de la terapia antiinflamatoria, pero esto es más cierto para la acumulación aguda de líquidos en pacientes como resultado de pancreatitis aguda destructiva 2, 16.

S. McNees y col. encontró que más de la mitad de los grupos pancreáticos agudos son propensos a espontáneo

a la decisión Por lo tanto, las punciones y el drenaje percutáneo son aconsejables solo con un aumento en el volumen de acumulación de líquido (según estudios de ultrasonido o KT), con la aparición de dolor o signos de compresión de órganos huecos por una creciente formación de líquido. La probabilidad de resolución espontánea del quiste varía del 8% al 85%, según la etiología, la ubicación y, lo más importante, el tamaño del seudoquiste. Sin tratamiento quirúrgico, los seudoquistes pueden desaparecer espontáneamente dentro de las 46 semanas posteriores a un episodio de pancreatitis aguda. En la pancreatitis crónica, la resolución espontánea del quiste ocurre extremadamente raramente debido a una pared completamente formada, con la excepción de casos raros de su penetración en el órgano hueco o conducto biliar 18, 19, 20. Según A. Warshaw y D. Rattner, es poco probable que un pseudoquiste se resuelva espontáneamente:

- si el ataque dura más de 6 semanas,

- con pancreatitis crónica,

- en presencia de una anomalía o estenosis del conducto pancreático (con la excepción de la comunicación con el seudoquiste),

- si el seudoquiste está rodeado por una pared gruesa.

Como se indicó anteriormente, la posible autocuración está determinada por el tamaño de los seudoquistes: los quistes de más de 6 cm casi nunca se eliminan sin intervención quirúrgica y, según algunos informes, los seudoquistes de más de 4 cm ubicados extrapancreáticamente contribuyen a la constancia de la clínica y al desarrollo de complicaciones.

Таким образом, случаи регресса и «самоизлечения» сформированных панкреатических кист не могут рассматриваться как повод для пассивной тактики их лечения . Необходимо учитывать, что панкреатические псевдокисты, как указывалось, часто осложняются нагноением, перфорацией в свободную брюшную полость, реже плевральную, а также кровотечениями в

cavidad quística o en la luz del tracto gastrointestinal. Las condiciones para realizar operaciones de emergencia en el contexto de una complicación aguda son técnicamente mucho más difíciles, y el radicalismo es mucho menor. Además, la formación quística del páncreas puede llegar a ser un tumor quístico o un quiste con malignidad.

Según la mayoría de los autores 6, 18, 22, 23, las indicaciones para la intervención quirúrgica con seudoquistes son:

Complicaciones de un pseudoquiste (un criterio es suficiente):

- compresión de grandes vasos (clínicamente o según la TC),

- estenosis del estómago o el duodeno,

- estenosis del conducto biliar común,

- sangrado en un seudoquiste,

Síntomas del seudoquiste pancreático:

- náuseas y vómitos,

- sangrado del tracto gastrointestinal superior.

Pseudoquistes pancreáticos asintomáticos:

- pseudoquistes de más de 5 cm, que no cambian de tamaño y duran más de 6 semanas,

- un diámetro de más de 4 cm, ubicado extrapancreáticamente en pacientes con pancreatitis crónica de etiología alcohólica,

- sospecha de malignidad.

Habiendo formulado indicaciones para el tratamiento quirúrgico, abordamos las siguientes preguntas importantes: qué métodos de cirugía

radios y en qué términos deben usarse para los seudoquistes y las acumulaciones agudas de líquido, ¿cuál es el método de elección: cirugía tradicional o cirugía mínimamente invasiva? En gran medida, el momento de la intervención está determinado por la etapa de diferenciación del seudoquiste pancreático y sus paredes. Cuanto más se forman el quiste y su pared, más oportunidades hay para realizar una intervención radical 2, 24, 25. Sin embargo, la duración de la existencia del quiste es difícil de determinar, y con los quistes emergentes es difícil predecir el desarrollo de complicaciones y la conexión con el sistema ductal. En este caso, se otorga un gran lugar a la implementación de métodos de cirugía mínimamente invasiva como etapa del tratamiento o su variante final. Varios métodos de punción, cateterismo realizados bajo el control de la ecografía y la tomografía computarizada, así como las intervenciones laparoscópicas, actualmente tienen una gran cantidad de partidarios y se consideran una alternativa a la cirugía tradicional 1, 26. Sin embargo, en nuestra opinión, en primer lugar, los métodos de laparotomía tradicional deben considerarse cirugía

A pesar del desarrollo de tecnologías mínimamente invasivas y el mayor desarrollo de la TC y la ecografía, la cirugía sigue siendo el método principal en el tratamiento de pacientes con seudoquistes pancreáticos 27, 28, 29.

El tratamiento quirúrgico incluye drenaje interno y externo, métodos de resección. El abordaje quirúrgico está indicado en pacientes: a) con seudoquistes complicados, es decir, infectados y necróticos, b) con seudoquistes asociados con estenosis o dilatación del conducto, c) con sospecha de neoplasia quística, d) con una combinación de seudoquistes y estenosis biliar formas, e) con complicaciones, como compresión del estómago o el duodeno, perforación

walkie-talkie y sangrado debido a la erosión de las arterias o pseudo-aneurismas. El momento de la cirugía depende de la maduración de la pared del quiste. En la pancreatitis crónica, los pseudoquistes pueden operarse sin demora, según el supuesto de que la maduración de la pared del quiste ya ha tenido lugar y, por lo tanto, puede resistir las suturas, mientras que el momento óptimo para los seudoquistes agudos o traumáticos es más difícil 1, 20.

El drenaje externo está indicado para quistes inmaduros con contenido infectado y para quistes reventados. Esto casi nunca se aplica a pacientes con pancreatitis crónica, a menos que el quiste pancreático se haya desarrollado después de un ataque conjunto de pancreatitis destructiva. Se cree que las indicaciones para el drenaje externo de quistes pancreáticos ocurren en el 25-30% de los pacientes con supuración y en presencia de secuestro múltiple en la cavidad. Una de las principales desventajas de tales operaciones es la alta probabilidad de desarrollar fístulas pancreáticas externas y purulentas de larga duración. La frecuencia de estas complicaciones puede alcanzar el 10-30% 2, 19.

El drenaje interno es el método de elección para los seudoquistes maduros sin complicaciones. Dependiendo de la anatomía topográfica, la pseudocistogastrotomía es factible para quistes directamente adyacentes a la pared posterior del estómago. Quistes pequeños (15 cm), adecuados para seudoquistes-unostomía. Existe una contradicción en cuanto a si los resultados de la pseudocistogastrostomía y la pseudocistoduodenostomía son equivalentes. La seudocistogastrostomía es, según se informa, más simple, más rápida y menos propensa a complicaciones infecciosas.

cirugía, pero tiende a sangrado gastrointestinal más frecuente del tracto gastrointestinal superior. La seudocistejunostomía parece ser más popular, y los resultados son ligeramente mejores que con la seudocistogastrostomía. K. Newell y col. No encontré una diferencia significativa en el número de recaídas de quistes o mortalidad entre cistogastro y cisto-unostomía, pero la duración de la operación y la pérdida de sangre fueron menores después de la cistogastrostomía.

Una contraindicación relativa para realizar un drenaje interno es la infección del contenido del quiste, un proceso destructivo en el páncreas, sangrado en la cavidad del quiste o el duodeno, y una cápsula no formada del quiste. El uso generalizado de anastomosis cistodigestivas está limitado por el peligro de desarrollar complicaciones postoperatorias: insuficiencia de suturas anastomóticas, exacerbación de pancreatitis, sangrado arrosivo. En el período postoperatorio temprano, especialmente con seudoquistes con signos de inflamación, se desarrolla un edema anastomótico, que conduce a un efecto de drenaje insuficiente con el desarrollo de insolvencia o recaída del quiste en el futuro, por lo tanto, hay recomendaciones para combinar la aplicación de anastomosis con varias opciones de drenaje externo.

La resección es un procedimiento alternativo para el drenaje interno en seudoquistes crónicos y las indicaciones para ello incluyen: pancreatitis crónica, quistes múltiples, hemorragia gastrointestinal por seudoaneurismas, obstrucción del conducto biliar común o duodeno, y la incapacidad de drenar el seudoquiste. La resección se realiza de varias maneras, incluida la pancreatectomía parcial izquierda o derecha (cirugía

Whipple, pancreaticoduodenectomy con preservación del píloro, operación Beger o Frey). La resección del cuerpo y la cola del páncreas junto con el quiste se recomienda para los quistes ubicados en la mitad distal del páncreas, para los quistes de múltiples cámaras, para la sospecha de malignidad del quiste y para los pacientes con recaídas después del drenaje del quiste (Fig.5, ver inserción de color). La resección pancreática distal conduce a la pérdida de una parte significativa del órgano, lo que puede provocar el desarrollo de diabetes mellitus o insuficiencia pancreática.

El funcionamiento de la cistectomía aislada es factible en observaciones únicas con seudoquistes pequeños extrapancreáticos. La complejidad de tales operaciones es la necesidad de separar la pared del pseudoquiste de los órganos adyacentes y de la superficie del páncreas.

Considere las posibilidades de los métodos mínimamente invasivos. ¿Y ahora pueden reemplazar la cirugía tradicional? ¿Qué intervenciones mínimamente invasivas están firmemente incluidas en el arsenal de cirujanos en el tratamiento de la pancreatitis crónica y sus complicaciones?

Uno de los métodos para la descompresión pancreática endoscópica es la papilotomía endoscópica o wirsungotomía con estadificación del drenaje endoscópico 32, 33. El objetivo es crear una conexión entre la cavidad del seudoquiste y el tracto gastrointestinal. Varias opciones para crear anastomosis se logran ya sea transpapilar o transmuralmente. Si el quiste se comunica con el conducto pancreático, entonces el drenaje transpapilar se convierte en el método de elección. Esfinterotomía y canulación realizadas previamente a través del conducto de la cavidad del quiste, luego a lo largo del conductor

se instala un stent de plástico 19, 34. Con signos de supuración del quiste, la presencia de masas necróticas, se inserta adicionalmente un catéter en la cavidad del quiste a través de la nariz para aspiración y lavado. En promedio, según los autores, el stent es de hasta 4.4 meses (con regresión del quiste), y el reemplazo del stent se realiza después de 6-8 semanas 35, 36, 37. El método es muy prometedor para el tratamiento de pacientes con pancreatitis primaria, ya que reduce hipertensión del conducto pancreático. Sin embargo, el drenaje transpapilar tiene complicaciones, como la migración del stent tanto en dirección distal como proximal, exacerbación de la pancreatitis, obliteración del stent y, como consecuencia, recaída del quiste. Los estudios han demostrado que la obliteración del stent ocurre en el 50% de los pacientes 6 semanas después de la instalación. Hay informes de la progresión de cambios patológicos en el páncreas y los conductos con un stent largo. Posteriormente, del 8 al 26% de los pacientes sometidos a colocación de stent fueron operados utilizando el método tradicional 25, 34.

El drenaje transmural se usa con un seudoquiste cuya pared está muy adyacente a la pared del estómago o el duodeno, o la cápsula también es su pared. La localización especificada se diagnostica mediante tomografía computarizada, ultrasonido o examen endoscópico, en el que se determina claramente el lugar del abultamiento quístico en la luz de los órganos. A través de un endoscopio, se realiza la punción del quiste y la aspiración del contenido, luego se forma un orificio en la pared del estómago y el quiste con una aguja de papilotoma. La cavidad del quiste es drenada por un catéter, que se retira después de que el quiste se vacía por completo. Puede realizar drenaje transpapilar o transmural en 92% y 100% de los casos.

tés, respectivamente 37, 39.

Las complicaciones más comunes y graves del drenaje transmural son el sangrado intenso de la pared del estómago o el duodeno. Requieren cirugía de emergencia. También se describen casos de perforación del estómago y drenaje sin éxito 9, 26, 37. Se estima un pronóstico favorable después del drenaje del seudoquiste del 66% al 81%. Analizando varios mensajes sobre el uso del drenaje endoscópico, se pueden formular las siguientes condiciones para su implementación 6, 10, 19, 39:

1. La distancia del pseudoquiste a la pared del tracto digestivo es inferior a 1 cm.

2. Acceso en la zona de máxima convexidad de seudoquistes a la pared adyacente.

3. Tamaño mayor de 5 cm, compresión intestinal, quiste único, segmento asociado al conducto pancreático,

4. Quiste maduro, si es posible antes del acceso transpapilar, realizando pancreatografía,

5. Detección de caries en un seudoquiste,

6. La ineficacia del tratamiento conservador, la duración de la enfermedad es de más de 4 semanas,

7. La neoplasia y el seudoaneurisma deben excluirse.

Según E. Rosso, quien analizó el drenaje endoscópico de pseudoquistes transmurales y transpapilares en 466 pacientes, la tasa de complicaciones fue del 13,3%, la recaída del quiste seguida de tratamiento quirúrgico se observó en el 15,4%.

El drenaje de seudoquistes, las acumulaciones agudas de líquido, los quistes agudos bajo el control de la ecografía o la TC son otra área de tratamiento que se considera una alternativa a la cirugía tradicional. Y si es endoscópico

Dado que no se usa con tanta frecuencia en las clínicas de nuestro país, los procedimientos de diagnóstico y tratamiento bajo el control del ultrasonido están firmemente incluidos en el arsenal de medidas médicas en muchas instituciones médicas. El drenaje percutáneo implica la ubicación externa del catéter, el drenaje se realiza a través del conductor de aguja 7 - 12 B "cola de cerdo" o se colocan tubos de drenaje 14 - 16 B. También se usa drenaje a través de un trocar especial. Además, existen posibles opciones para el drenaje a través del estómago, a través del duodeno, transhepático, transperitoneal y retroperitoneal. Se observan ciertos patrones en el uso del drenaje percutáneo. Por lo tanto, según varios autores, el uso prolongado de un catéter (más de 6-7 semanas) conduce a la ineficiencia del método en el 16% de los casos, recaída en el 7% de los casos y el número de complicaciones alcanza el 18%. Otro aspecto importante es la ineficiencia del método de drenaje transdérmico en pacientes con pancreatitis crónica, especialmente cuando los pseudoquistes están conectados con el sistema de conductos 3, 7. Según los datos de K Helee e! a1. , se logra un efecto positivo no más a menudo que en el 42% de las observaciones, sino en la opinión de b. Oi11o, en pacientes con pancreatitis crónica, los seudoquistes no están sujetos a intervenciones de punción y drenaje. Muchos autores reemplazan el procedimiento de drenaje con punciones repetidas con aguja fina con aspiración del contenido del quiste, lo que evita las complicaciones asociadas directamente con el catéter, a saber, infección, oclusión del catéter, cambios inflamatorios de la piel en la zona de drenaje. Las complicaciones graves incluyen fuga del canal de función o dislocación del catéter con el contenido del seudoquiste que ingresa a la cavidad abdominal. A pesar del decreto

Estas complicaciones, el método de punción percutánea y el drenaje del seudoquiste como resultado de la pancreatitis aguda pueden considerarse el procedimiento de selección actual.

La cirugía laparoscópica para pseudoquistes también se puede atribuir a la dirección de la cirugía mínimamente invasiva 41, 42. La experiencia con cistogastrostomía laparoscópica y pseudocistejunostomía es limitada. Se describen tres variedades principales de la variante laparoscópica de drenaje interno: cistogastrostomía intramural, cistogastrostomía anterior y cistogastrostomía posterior 13, 18. Los dos primeros métodos se utilizan con frecuencia. En el primer caso, los trócares se introducen en la luz del estómago y la pared posterior se corta con un coagulador, seguido de la formación de la anastomosis. Con la cistogastrostomía anterior, se realiza una gastrotomía y también se forma una anastomosis a través de la pared posterior del estómago. En ambos métodos, se usan grapadoras, pero la cistejunostomía rara vez se usa y hay pocos datos sobre su efectividad en la literatura. Las ventajas de las intervenciones laparoscópicas son la rehabilitación rápida y una corta estadía en el hospital. Los investigadores también notan complicaciones de este método: exacerbación de pancreatitis, sangrado de la zona de anastomosis. En la clínica, tales intervenciones quirúrgicas, por supuesto, requieren la disponibilidad de centros especializados, equipos y herramientas de alta tecnología. Resumiendo la aplicación de intervenciones mínimamente invasivas en la práctica mundial, debe tenerse en cuenta que aunque se ha acumulado una experiencia considerable, todavía no hay datos sobre resultados a largo plazo (especialmente operaciones laparoscópicas), pocos resultados comparativos de varios métodos de tratamiento y cirujanos tradicionales

operaciones icas. Sin embargo, se están intentando estandarizar métodos, desarrollar testimonios y contraindicaciones. Entonces, en los protocolos de la sociedad estadounidense de endoscopia gastrointestinal-testinal se reflejan las siguientes disposiciones:

1. Actualmente, no existen métodos adecuados para el tratamiento de pacientes con neoplasias quísticas, el drenaje endoscópico de quistes pancreáticos debe usarse solo con la excepción de la naturaleza tumoral de los quistes.

2. Se requiere una ecografía endoscópica.

Es decir, los criterios principales son "en estado de alerta" y la disponibilidad de equipos de alta tecnología.Varios autores ofrecen las siguientes indicaciones para realizar intervenciones tradicionales 6, 8, 15, 19:

1) la presencia de contraindicaciones para el uso de métodos endoscópicos o radiológicos o la identificación de su ineficiencia,

2) una combinación de un seudoquiste con múltiples estenosis del conducto pancreático,

3) una patología compleja, por ejemplo, una combinación de un seudoquiste con una "masa inflamatoria" en la cabeza del páncreas,

4) una combinación de un seudoquiste con estenosis del conducto biliar común,

5) oclusión concomitante de troncos venosos,

6) seudoquistes múltiples,

7) localización del seudoquiste en la cola del páncreas,

8) sangrado no controlado por embolización,

9) sospecha de naturaleza tumoral del quiste.

En este sentido, los métodos mínimamente invasivos para tratar la pancreatitis crónica están limitados por las características de la anatomía del páncreas y la pancreatitis.

conductos, el grado de sus cambios. Al revelar estenosis del sistema de conductos, la conexión del pseudoquiste con los conductos, probablemente sea aconsejable utilizar métodos quirúrgicos tradicionales desde el principio 8, 15, 19.

Hasta la fecha, tenemos cierta experiencia con el uso de muchas de las intervenciones quirúrgicas anteriores para los seudoquistes. 300 pacientes con pancreatitis crónica con presencia de seudoquistes fueron operados en el Centro Vitebsk Regional Científico y Práctico "Cirugía de Enfermedades del Hígado y el Páncreas". Los datos sobre la naturaleza de las intervenciones realizadas y algunos de sus resultados se presentan en la tabla.

Un análisis detallado de nuestros propios materiales está más allá del alcance de este artículo; por lo tanto, presentaremos solo algunos datos generales.

Como se puede ver en la tabla, utilizamos una amplia gama de intervenciones. En general, predominaron las operaciones de drenaje (49.7%). Los métodos de resección se utilizaron en el 24,7% de los casos y las intervenciones mínimamente invasivas en el 24,3%. En cuanto a las complicaciones en varios grupos, el porcentaje más pequeño de ellas se observó utilizando tecnologías mínimamente invasivas. Sin embargo, debe decirse que intervenciones como la punción de seudoquistes bajo el control de la ecografía fueron principalmente de naturaleza diagnóstica y, en cierta medida, incomparables con las resecciones pancreáticas y varios tipos de operaciones realizadas en el contexto de complicaciones de quistes (sangrado, supuración). Al mismo tiempo, las cirugías de drenaje laparoscópico (cistogastro y cistejunostomía) no tuvieron complicaciones, lo que sin duda subraya las perspectivas del método. Las complicaciones postoperatorias en su estructura son muy diferentes. El mayor número fue postoperatorio.

La naturaleza de las intervenciones quirúrgicas realizadas con seudoquistes y sus

Complicaciones Mortalidad Abs. n, abs.

Drenaje 149 (49.7%) 27 18.12 6 4.03

1. Cistogastrostomía + drenaje externo 1

2. Duodeiocystovirsung ostomía 12 2 16.67

3. Du de n o qi valor 41 6 14.63 1 2.44

4, Cistogastrostomía 33 7 21.21 2 6.06

5. Cistejunostomía 26 3 11.54 I 3.85

6. Pakreatocis! Nostom y yo 8 12.5

7. Pancreatogastrostoma 2

8. Drenaje externo 24 8 33.33 2 8.33

9. Cistomentopexia con drenaje externo 2

Resección 74 (24.7%) 12 14.86 1 1.35

1. Resección pancreática izquierda con quiste 38 3 5.26 1 2.63

2. Resección proximal de la cabeza pancreática (Begei ') 26 8 30.77

3. Resección proximal de la cabeza del páncreas (versión de Bernese) 5 I 20

4. Operación Frey. 5 5

Cirugía mínimamente invasiva 73 (24.3%) 3 4.11

1. Cistoejunostomía laparoscópica 8

2. Cistogastrostomía laparoscópica 2

3. Punción y drenaje bajo control de ultrasonido 62 3 4.84

4. Cistectomía laparoscópica 1

I. Cistectomía 4

TOTAL 300 42 14 7 2.33

creatitis y sus complicaciones - 15 pacientes, hemorragia - 7 pacientes, fístula pancreática - 9 pacientes, falla de sutura - 4 pacientes, fístula biliar - 3 pacientes, así como también flebitis de pila, tromboembolismo, obstrucción intestinal, necrosis de coagulación del hielo frío.

Resumiendo la literatura y nuestra propia experiencia, nos permitimos sacar algunas conclusiones y dar recomendaciones sobre el tratamiento de los seudoquistes.

En nuestra opinión, es preferible realizar el tratamiento con quistes emergentes utilizando mínimamente

Tecnología invasiva. Se recomienda la punción y el drenaje para aplicar con un aumento en el tamaño del quiste, la aparición de dolor o la compresión de los órganos adyacentes. En nuestras observaciones, con la formación de quistes, las intervenciones bajo el control de la ecografía ayudaron a sanar a casi el 70% de los pacientes, lo cual es comparable con los datos de autores extranjeros.

La utilidad del drenaje percutáneo de seudoquistes en la pancreatitis crónica es dudosa. En tales situaciones, debe considerarse como una etapa de diagnóstico para excluir o confirmar el proceso tumoral, según la investigación.

El contenido del quiste, que revela la conexión del quiste con el sistema ductal.

Las técnicas endoscópicas (drenaje transmural y transpapilar) se pueden usar en pacientes en los que el quiste está adyacente a la pared del estómago o el duodeno o hay una conexión entre el quiste y el sistema de conductos. Desafortunadamente, la falta de nuestra propia investigación no permite una evaluación más completa de estos métodos.

El drenaje externo del seudoquiste se considera una medida necesaria para las rupturas de la pared del quiste con el desarrollo de peritonitis o la naturaleza infectada del quiste en el contexto de la afección grave del paciente.

El drenaje interno es el tratamiento de elección para el tratamiento de seudoquistes no complicados. Dependiendo de la localización y la anatomía topográfica, se debe utilizar cistogastrostomía, cistoduodenostomía o cistoejunostomía. Este tipo de cirugía es inaceptable en pacientes con pancreatitis capitada y en los casos en que la anastomosis formada no elimina la hipertensión ductal. De las opciones para el drenaje interno, la opción más óptima, en nuestra opinión, es la cistejunostomía, ya que con el asa del intestino apagada a lo largo del Ru, se puede formar anastomosis en casi cualquier ubicación del quiste, así como el examen histológico de su pared. La cistejunostomía, complementada con drenaje de la cavidad del quiste, puede ser aplicable para quistes infectados.

Los métodos de resección, a pesar de la complejidad de su implementación, son radicales en el tratamiento de pacientes con seudoquistes, sin embargo, al realizar este tipo de operación, es necesario esforzarse por la máxima preservación de las funciones pancreáticas endo y exocrinas, porque conducen al desarrollo del azúcar

Insuficiencia beta o pancreática.

La resección distal se realiza para quistes en la mitad distal del páncreas, para quistes de múltiples cámaras y sospecha de malignidad, así como para recaídas después del drenaje. Con seudoquistes con localización en la cabeza del páncreas, primero es necesario evaluar la presencia de cambios en la cabeza del páncreas, la llamada "masa inflamatoria". En pacientes con pancreatitis crónica con seudoquistes y compresión concomitante del conducto biliar o el duodeno, puede estar indicada la resección proximal (cirugía de Kausch-Whipple, PDR preservadora del píloro o resección pancreática preservadora del duodeno). En la pancreatitis crónica, la operación debe estar dirigida a eliminar el "impulsor del dolor", que es el cambio de cabeza del páncreas. La resección proximal (Operación Beger) o su "versión de Bernese" elimina el dolor abdominal y estas complicaciones. Esta opción de intervención quirúrgica también está indicada en pacientes con sangrado en la cavidad del quiste y la formación de seudoaneurismas.

Consideramos las operaciones laparoscópicas como una dirección prometedora en el tratamiento de pacientes con pancreatitis crónica con seudoquistes. Al mismo tiempo, me gustaría señalar que la selección de pacientes para estas intervenciones debe ser muy cuidadosa, teniendo en cuenta las contraindicaciones anteriores.

Concluyendo la presentación del tema en discusión, consideramos necesario citar el cap. Russell: “Es importante enfatizar que tratar solo quistes no puede resolver el problema de la pancreatitis crónica. Por lo tanto, la cirugía para un quiste debe incluir una evaluación completa de

todo el páncreas y la solución a la pregunta de si existe o no obstrucción del conducto pancreático ".

1. Grace, P. A. Manejo moderno de los seudoquistes pancreáticos / P. A. Grace R. C. Williamson // Br. J. Surg. - 1993. - Vol. 80. - P. 573-581.

2. Danilov, M. V. Cirugía pancreática / M. V. Danilov, V. D. Fedorov. - M.: Medicine, 1995 .-- 509 p.

3. Usatoff V. Tratamiento quirúrgico de seudoquistes en pacientes con pancreatitis crónica / V. Usatoff, R. Brancatisano, R. C. Williamson // Br. J. Surg. -2000. - vol. 87. - P. 1494-1499.

4. Callery, M. Tratamiento quirúrgico de seudoquistes después de pancreatitis aguda / M. Callery, C. Meyer // El páncreas / ed. H. Beger et al .. - Berlín: Blackwell Science, 1998 .-- P. 614-626

5. Sarner, M. Clasificación de pancreatitis / M. Sarner, P. B. Algodón // Gut. - 1984. - Vol. 25. - P. 756-759.

6. Bradley, E. L. Un sistema de clasificación basado en la clínica para la pancreatitis aguda / E. L. Bradley // Arch. Surg. - 1993. - Vol. 128. - P. 586-590.

7. D'Egidio, A. Pseudoquistes pancreáticos: una clasificación propuesta y sus implicaciones para el manejo / A. D'Egidio, M. Schein // Br. J. Surg. - 1991. - vol. 78. - P. 981-984.

8. Nealon, W. Manejo quirúrgico de las complicaciones asociadas con el manejo percutáneo y / o endoscópico del pseudoquiste del páncreas / W. Nealon, E. Walser // Ann. Surg. - 2005. - Vol. 241, N 6. - P. 948-960.

9. Diferencias de resultado después del drenaje endoscópico de necrosis pancreática, seudoquistes pancreáticos agudos y seudoquistes pancreáticos crónicos / T. H. Baron et al. // Gastrointest. Endosc. - 2002. - Vol. 56. - P. 7-17.

10. Lehman, G. A. Pseudoquistes / G. A. Lehman // Gastrointest. Endosc. - 1999. -Vol. 49, N 3. - Pt. 2. - P. S81-S84.

11. Hawes, R. H. Manejo endoscópico de seudoquistes / R. H. Hawes // Rev. Gastroenterol Desorden - 2003. - Vol. 3. - P. 135-141.

12. Imágenes pancreáticas por ultrasonido y tomografía computarizada: una revisión general / J. K. Lee et al. // Radiol. Clin. Norte am. - 1979. - Vol. 17. - P. 105117.

13. Sugawa, C. Pancreatografía retrógrada endoscópica en la cirugía de seudoquistes pancreáticos / C. Sugawa, A. J. Walt // Cirugía. - 1979. - Vol. 86. -P. 639-647.

14. Beger, H. G. Resección conservadora del duodeno de la cabeza del páncreas en la pancreatitis crónica grave:

resultados tempranos y tardíos / H. G. Beger, M. Buchler, R. R. Bittner // Ann. Surg. - 1989. - Vol. 209, N 3. -P. 273-278.

15. Russell, C. Indicaciones para la cirugía / C. Russell // El páncreas / ed. H. Beger et al .. - Berlín: Blackwell Science, 1998 .-- P. 815-823.

16. El drenaje percutáneo de los seudoquistes pancreáticos se asocia con una tasa de fracaso más alta que el tratamiento quirúrgico en pacientes no seleccionados / R. Heider et al. // Ann. Surg. - 1999. - Vol. 229. - P. 781-787. - disco. 787-789.

17. McNees, S. Manejo percutáneo de colecciones pancreáticas / S. McNees, E. van Sonnenberg, B. Goodarce // El páncreas / H. Beger et al .. - Blackwell Science, 1998. - Vol. 1, N 64. -P. 650-655.

18. Factores predictivos en el resultado de seudoquistes que complican la pancreatitis crónica alcohólica /

B. Gouyon y col. // Gut. - 1997. - Vol. 41. - P. 821825.

19. Pseudoquiste pancreático en la pancreatitis crónica: tratamiento endoscópico y quirúrgico / E. Rosso et al. // digerir. Surg. - 2003. - Vol. 20. - P. 397-406.

20. Warshaw, A. L. Momento del drenaje quirúrgico para el seudoquiste pancreático. Criterios clínicos y químicos / A. L. Warshaw, D. W. Rattner // Ann. Surg. - 1985. -Vol. 202. - P. 720-724.

21. Waclawiczek, H. W. Der Schutz der pankreaticodigestiven Anastomose nach Pankreaskopfresektion durch Pankreasgangoclusion mit Fibrin (Kleber) / H. W. Waclawiczek, D. Lorenz / / Chirurg. - 1989. - N 6. - Bd. 60. - P. S403-S409.

22. Izbicki, J. R. Complicación de los órganos adyacentes en la pancreatitis crónica manejada por resección conservadora del duodeno de la cabeza del páncreas / J. R. Izbicki,

C. Bloechle, W. T. Knoefel // fr. J. Surg. 1994. vol. 81. - P. 1351-1355.

23. Ridder G. J. Pronóstico favorito del adenocarcinoma cystadeno-over del páncreas después de la resección curativa / G. J. Ridder // V Eur. J. Surg. Oncol -1996. - vol. 22. - P. 232-236.

24. Gullo, L. Quistes pancreáticos: somatostatina y drenaje / L. Gullo // Pancreatitis crónica / ed. M. Buechler et al .. - Heidelberg: Blackwell pub., 2002. - P. 467-470.

25. Drenaje transpapilar endoscópico del absceso pancreático: técnica y resultados / R. Venu et al. // Endoscopia gastrointestinal. - 2000. - Vol. 51, N 4. -P. 391-395.

26. Manejo de la pancreatitis aguda: desde cirugía hasta cuidados intensivos de intervención / J. Werner et al. // Gut. - 2005. - Vol. 54. - P. 426-436.

27. Tácticas quirúrgicas para la pancreatitis crónica / E. I. Halperin y otros // Cirugía pancreática en el cambio de siglo: materiales Ros.-German. simposio - M., 2000 .-- S. 38-39.

28. Grishin, I.N. Cirugía pancreática / I.N. Grishin, G.I. Askaldovich, I.P. Madorsky. - Mn .: Escuela superior, 1993. - 180 p.

29. Leonovich, S. I. Diagnóstico y tratamiento de la pancreatitis crónica: autor. . dis. Dr. med. Ciencias: 14.00.27 / S.I. Leonovich. - Mn., 1995 .-- 33 p.

30. Cooperman, A. M. Tratamiento quirúrgico de seudoquistes pancreáticos / A. M. Cooperman // Surg. Clin. Norte Am. - 2001. - vol. 81. - P. 411-419.

31. ¿Las operaciones de cistgastrostomía y cistiejunostomía son equivalentes para los seudoquistes pancreáticos? / K. A. Newell y col. // Cirugía. - 1990. - Vol. 108. -P. 635-639. - disco. 639-640.

32. Drenaje endoscópico del conducto pancreático y colocación de stent para pancreatitis aguda y quiste y absceso pancreático / N. Shinozuka et al. // J. Pancreatos hepatobiliares. Surg. - 2007. - Vol. 14, N 6. - P. 569-574.

33. Vignesh, S. Diagnóstico endoscópico y tratamiento de quistes pancreáticos / S. Vignesh, W. R. Brugge // J. Clin. Gastroenterol - 2008. - Vol. 42, N 5. - P. 493506.

34. Colocación de stent en la pancreatitis crónica grave: resultados del seguimiento a medio plazo en 76 pacientes / M. Cremer et al. // Endoscopia. - 1991. - vol. 23. - P. 171-176.

35. Drenaje transpapilar endoscópico de seudoquistes pancreáticos / M. Barthet et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 208-213.

36. Binmoeller, K. F. Drenaje de seudoquistes endoscópico: un nuevo instrumento para la cistenterostomía simplificada / K. F. Binmoeller, H. Seifert, N. Soehendra // Gastrointest Endosc. - 1994. - Vol. 40. - P. 112-114.

37. Tratamiento de seudoquistes pancreáticos con comunicación ductal mediante endoprótesis transpapilar del conducto pancreático / M. F. Catalano et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - vol. 42. - P. 214-218.

38. Drenaje transmural endoscópico guiado por ultrasonido endoscópico de seudoquistes pancreáticos y

abscesos / C. V. Lopes et al. // Scand. J. Gastroenterol. - 2007. - Vol. 42, N 4. - P. 524-529.

39. La eficacia del tratamiento endoscópico de los seudoquistes pancreáticos / M. E. Smits et al. // Gastrointest. Endosc. - 1995. - Vol. 42. - P. 202-207.

40. Intervenciones diagnósticas y terapéuticas percutáneas mínimamente invasivas para quistes pancreáticos agudos / P.V. Garelik y otros // Problemas de cirugía en condiciones modernas: mat. XIII Congreso de Cirujanos de la República de Bielorrusia. - Gomel, 2006. - T. 1. - S. 92-93.

41. Cuschieri, A. Cirugía laparoscópica del páncreas / A. Cuschieri // J. R. Coll. Surg. Edinb. - 1994. - Vol. 39. - P. 178-184.

42. Way, L. Cistoga-estrostomía pancreática laparoscópica: la primera operación en el nuevo campo de la cirugía laparoscópica intraluminal / L. Way, P. Legha, T. Mori // Surg. Endosc. - 1994. - Vol. 8. - P. 240244.

43. Brugge, W. R. Aproximaciones al drenaje de seudoquistes pancreáticos / W. R. Brugge // Curr. Opin. Gastroenterol - 2004. - Vol. 20. - P. 488-492.

44. Cirugía pancreática laparoscópica en pacientes con pancreatitis crónica / L. Fernandez-Cruz et al. // Pancreatitis crónica / M. Buechler et al .. -Heidelberg: Blackwell pub., 2002 .-- P. 540-551.

Dirección para correspondencia

210023, República de Bielorrusia, Vitebsk, pr. 4runze, 27, Universidad Estatal de Medicina de Vitebsk, Departamento de Cirugía, FPK y PC, tel. esclavo.: 8 (0212) 22-71-94 Schastny A.T.